LA CLAVE PARA LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA ES TRATAR LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES

LA CLAVE PARA LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA ES TRATAR LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES

Entre el 16 y 17 de noviembre se realizaron en el Golden Center de Parque Norte las V Jornadas de la Asociación Argentina de Medicina Felina (AAMeFe). Esta vez los principales oradores fueron dos colegas españolas, la Dra. Dolores Pérez Alenza, de la Universidad Complutense de Madrid, y la Dra. Marisa Palmero, que trabaja en una clínica particular.
Pérez Alenza brindó una muy interesante charla sobre cetoacidosis diabética (CAD), con varios consejos prácticos. En primer lugar, la especialista dijo que el manejo de la patología puede resumirse en “diagnóstico rápido y ver el estado de la conciencia. Los glucometers (medidores de glucemia) que miden cuerpos cetónicos no sirven porque no se correlacionan con el nivel de acidosis metabólica del paciente. La clave es la clínica”.
Luego, hay que dar tres pasos: fluidos, reducción suave de la glucemia y tratamiento de las enfermedades concurrentes. Este último punto es clave ya que acarrea el mayor porcentaje de las muertes por CAD, que tiene una mortalidad del 30 al 40%.
“En el manejo de la fluidoterapia no hay secretos, hay que usar Ringer Lactato o Cloruro de Sodio. Yo prefiero utilizar ClNa, por el caso que tenga una enfermedad renal concurrente”, afirmó la Dra. Pérez Alenza. Al final de la charla, el Dr. Carugati le preguntó si utilizar Ringer Lactato en un paciente con lipidosis hepática, como los que sufren acidosis metabólica, no complicaría más el caso. Pero Dolores le respondió que “es verdad en teoría, pero rara vez se ve”. Ella no utiliza la SRL, pero en los lugares dónde lo hacen no vieron problemas. “Está tan grave el paciente con CAD que eso es un problema menor”, cerró el concepto la especialista.
Luego alertó: “Atención con el bicarbonato de sodio (BS). Si tenemos cómo medir gases, mejor. Debemos agregarlo cuando el índice sea menor de 11 mEq/l o si el pH es menor de 7.1”.
¿Qué solución de BS agregar? Podemos usar NaHCO3 al 8,4%, que tiene 1 mEq por ml de solución. En cuanto al volumen, comentó que existe una fórmula pero sólo si se miden los gases, caso contrario debemos recurrir a la clinica: si el paciente con CAD está muy estuporoso y a pesar de la insulina y la glucosa no levanta la cabeza, y parece “más en el mundo de los muertos que en el de los vivos”, entonces debemos bajar la acidosis con bicarbonato de sodio. ¿Un dato simple para saber cuantos mEq administrar? mEq de BS= peso corporal x 2. Hay que pasarlo en 6 horas, bien lento.
El segundo punto es reducir la glucemia, y sólo podremos utilizar una única insulina, la regular. Está contraindicado emplear una insulina lenta. En España hay sólo una, la Actrapid HM, que es recombinante humana. Se utiliza vía IM-SC y actúa entre la media hora y la hora, con una duración de hasta seis horas. Se debe evitar al principio la vía SC, siempre IM o EV. Las dosis deben ser bajas, y para evitar el edema cerebral la baja de la glucemia tiene que ser lenta, 50 a 100 mgr/dl por hora. “Es clave llegar a un nivel óptimo de glucemia (250-300 mg/dl) que no es el ideal pero es mejor que tener edema de SNC. Una vez que llegó a ese nivel hay que añadir glucosa al 2,5 o 5%”, explicó Pérez Alenza. Una colega preguntó por qué, y Dolores le dijo que sino la insulina haría descender mucho la glucemia, hasta 100- 120 mg/dl, y que por eso se debe dar conjuntamente la dextrosa. La colega presente en la sala le respondió que era la primera vez que escuchaba ese concepto.
¿Cómo regular la dosis si parte de la insulina se pega en el sachet de suero?
Debemos utilizar sachets pequeños, los que tienen 20-50 cc., para que la superficie expuesta sea menor. Al principio se adhiere la insulina, pero después toda la superficie se "satura" y no hay pérdida de dosis. Por eso, si bien al principio perdemos algo de exactitud, luego pasa y no debemos titular la dosis por pérdida. Lo que sí hay que hacer es utilizar distintas vías para la fluidoterapia y para la insulina. Eso es muy importante.
PROTOCOLOS DE INSULINA PARA FELINOS CETOACIDÓTICOS
a) Protocolo IM de administración lenta
Dosis inicial de 0,2 UI/kg
Dosis posterior de 0,1 UI/kg/hora
Valorar la glucemia/
Cuando la glucemia sea de 250mg/dl agregar dextrosa 2,5- 5%
Luego 0,1 UI/kg IM cada 4 a 6 horas, o misma dosis y frecuencia pero subcutánea (SC).
b) Protocolo EV contínuo a dosis bajas
Dosis inicial de 0,05- 0,1 UI/kg/hora. Los fluídos y la insulina deben ir en vías separadas.
Cuando la glucemia sea de 250mg/dl., agregar dextrosa 2,5- 5%
Luego 0,1 UI/kg IM cada 4 a 6 horas o misma dosis y frecuencia pero subcutánea (SC).
c) Fórmula simplificada (via EV).
No la recomendó pero es fácil de retener y realizar en casos de emergencia.
Dosis para perros de 2,2 UI/kilo y para gatos de 1,1 UI/kilo, más 250 cc de ClNa (0,9%).
Pasar a una velocidad de 10 ml/hora
* Finalmente hay que tratar las enfermedades concurrentes como las infecciones cutáneas, urinarias, etc.
* Siempre hay que agregar un antibiótico de amplio espectro, como una cefalosporina o una amoxicilina/ácido clavulánico. Se debe dar durante toda la estadía en el hospital y por 5 a 7 días luego del alta.
* Otra patología es la pancreatitis asociada a CAD, que agrega mortalidad. También los fallos renales, que deben tratarse de inmediato en casos de escasa producción de orina (cuando sea menor de 2 cc por kilo por hora). La especialista utiliza el manitol (0,2- 0,5 g/kg en bolos de 10 a 20 minutos y luego infusión contínua de 1mg/kg/hora) o furosemida (bolo de 2- 4 mg/kg y luego infusión contínua de 1 mg/kg/hora) asociada a dopamina (0,5- 3 microgramo por kilo por minuto) durante 6 a 8 horas hasta que empiece a producir orina.
* El pronóstico de la CAD no es bueno, muere más de un tercio de los pacientes. Tenemos un gran desafió en veterinaria, ya que en seres humanos han bajado la mortalidad al 5% o menos.