ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNOMEDIADAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNOMEDIADAS

Miquel Laporta, Manu Bárcena
Hospital Veterinari Molins
www.hvmolins.com 01/12/09


En algunas ocasiones el sistema inmune no funciona correctamente y destruye las células propias porque las identifica como cuerpos extraños. Cuando estas células son los glóbulos rojos estamos frente a la anemia hemolítica inmunomediada.

Las anemias hemolíticas inmunomediadas (AHI) son hemopatías en las que la destrucción de los eritrocitos es debida a una reacción de hipersensibilidad tipo II. Pueden ser de dos tipos: extravasculares, cuando los eritrocitos son destruidos en el bazo al ser cubiertos con IgG o por el complemento, y hemolisis intravasculares cuando los eritrocitos están cubiertos por IgG, M o por el complemento. Estas últimas tienen un pronóstico bastante más desfavorable.
Las anemias hemolíticas pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son reacciones autoinmunes contra los eritrocitos; la mayoría de estas anemias pertenecen al grupo de las primarias, ya que no encontramos la enfermedad desencadenante de la hemolisis. En las anemias secundarias los eritrocitos son destruidos “involuntariamente” debido a reacciones inmunes contra proteínas foráneas que pueden adherirse a la superficie de los eritrocitos; normalmente, estas reacciones inmunes son secundarias a virus, bacterias, neoplasias o reacciones medicamentosas. Este segundo tipo de AHI es mucho más frecuente en los gatos.
La tabla nos muestra las causas más frecuentes de AHI en gatos y perros.

Diagnosis, presentación y síntomas clínicos
La AHI es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en animales de mediana edad (entre 6-8 años) y según algunos estudios afecta con mayor frecuencia a las hembras. Aunque no hay una predisposición clara en cuanto a la raza parece ser que cocker spaniels, collies, se-tters irlandeses y poodles pueden padecer la enfermedad con mayor frecuencia.
Los síntomas pueden ser bastante inespecíficos en su presentación y son frecuentes la anorexia, depresión y astenia, aunque en ocasiones y con menor frecuencia pueden presentar vómitos, diarreas e incluso síncopes y colapso. En ocasiones muestran orinas oscuras o bilirrubinurias que pueden indicarnos que se trata de una hemolisis intravascular. Del mismo modo, pueden presentar fiebre, linfadenopatías y hepatoesplenomegalias. La aparición súbita de distrés respiratorio nos debe alertar de la posible presencia de tromboembolismo pulmonar, coagulopatía frecuentemente asociada a AHI.
Los datos laboratoriales nos pueden indicar una anemia marcada o media (el hematocrito puede llegar a valores del 6%). El índice de regeneración puede incluso ser bajo en este tipo de anemias siempre y cuando la médula ósea y los progenitores eritrocitarios se vean afectados directamente. La presencia de esferocitos implica un proceso inmunomediado pero no indica o distingue entre un proceso primario o secundario. La macrocitosis es indicativa de fuerte regeneración; así mismo, la autoaglutinación microscópica es visible en algunos frotis sanguíneos de pacientes con AHI. La leucopenia es poco frecuente y la leucocitosis puede estar provocada por la reacción inflamatoria que implica la enfermedad. La trombocitopenia que resulta de la destrucción inmunomediada es bastante frecuente, aproximadamente puede aparecer en el 70% de los casos de AHI. Es el llamado síndrome de Evans, y su aparición implica un pronóstico bastante peor.
La autoaglutinación es un síntoma clave en el diagnóstico de las AHI autoinmunes y su presencia indica que no es necesario el uso del test de Coombs.
No hay alteraciones bioquímicas significativas, pero la bioquímica sanguínea puede evidenciar cambios debidos a la deshidratación, hipoxia y hemolisis.
Los pacientes con AHI pueden presentar hiperbilirrubinemia. Del mismo modo, también pueden presentar azotemias prerrenales. Las azotemias agudas se pueden presentar como causa directa del daño hipóxico, como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada, sepsis o como consecuencia de la pigmenturia tóxica.
Las transaminasas hepáticas también pueden estar elevadas a consecuencia de la hipoxia hepática. El dióxido de carbono total (TCO2) y el bicarbonato debido a la acidosis tisular estarán sensiblemente bajos. Del mismo modo, el ácido láctico puede estar elevado también debido a la hipoxia tisular.
En casos de hemolisis intravascular es frecuente la aparición de orinas oscuras debido a la hemoglobinuria, en cuyo caso el color oscuro permanecerá incluso después de la centrifugación de la orina.

Tratamiento

Debemos tener presente a la hora de tratar pacientes con AHI diferentes aspectos del mismo como son: las transfusiones, el tratamiento de soporte y el inmunosupresivo.
La decisión de transfundir o no a los pacientes con AHI sigue siendo controvertido, en principio siempre será necesaria una transfusión de sangre, paquete celular u oxiglobina ya que la hipoxia y con ella la acidosis tisular es una de las causas de la muerte de los pacientes aunque desde luego no la única. Si el hematocrito permanece estable es posible que la transfusión no sea necesaria. Para decidirnos a la hora de hacer una transfusión o no debemos tener en cuenta parámetros clínicos como aptitud, tolerancia al ejercicio, respiración y ritmo cardiaco; además, la presencia de autoanticuerpos en el paciente puede acortar sensiblemente la vida de las células transfundidas. La transfusión puede también suprimir la eritropoyesis y además el riesgo de aparición de trombosis pulmonares se acrecienta.
En cuanto al tratamiento de soporte, es necesaria siempre la perfusión de órganos y la corrección de los desequilibrios ácido-base, aunque esto la mayoría de las veces se consigue con la misma perfusión y fluidoterapia. Además la fluidoterapia es necesaria en casos de pigmenturia para evitar o minimizar el daño tubular renal.
El tratamiento con inmunosupresivos es necesario en todos los pacientes con AHI y su objetivo es evitar la destrucción o hemolisis de los eritrocitos por el sistema fagocítico.
Las dosis recomendadas son 2 mg/kg cada 12 h de metilprednisolona vía oral. Se ha demostrado (S. Cotter) que mayores dosis no son más efectivas y que además aumentan el riesgo de aparición de tromboembolismos pulmonares (TP). Si el hematocrito permanece estable a los 7-10 días se puede reducir la dosis de corticoesteroides en un 25%-50% cada 3 o 4 semanas.
De todas las drogas citotóxicas utilizadas, quizás la azatioprina a dosis de 2 mg/kg cada 48 h sea la más efectiva, aunque se puede utilizar la misma dosis diariamente según la gravedad del paciente. Otras drogas citotóxicas como ciclosporina-A no son tan efectivas y, en cuanto al uso del mycofenolate, todavía no está generalizado y son necesarios estudios para comprobar su eficacia en las AHI.
De todas las combinaciones de fármacos utilizados en estudios realizados (S. Cotter) parece ser que la combinación de prednisona/prednisolona a dosis de 2 mg/kg cada 12 h más azatioprina a dosis de 2 mg/kg cada 24 o 48 h y ácido acetilsalicílico a dosis de 0,5 mg/12 h ha demostrado un mayor índice de supervivencia en perros aquejados de AHI.
Las complicaciones que se presentan con las AHI son muchas y además hay un índice de mortalidad muy alto debido a éstas. Las complicaciones más frecuentes y severas son los tromboembolismos pulmonares (TP), sepsis, fallos renales, hemorragias y anemias refractarias. Los TP son causa bastante común de muerte en pacientes con AHI ya que se ha demostrado que un 30% de las necropsias de perros muertos por AHI, presentaban TP (Klein). La hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y los catéteres intravenosos junto con las trombocitopenias severas son factores de riesgo que pueden incrementar el riesgo de aparición de TP.
Por otro lado, actualmente se cuestiona cada vez más el uso de heparina en AHI y los estudios recientes (Fryer, McMichael and Slater, 2005; Breuhl, Scout-Moncrieff and Brooks, 2005) no han demostrado mayor índice de supervivencia.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/AHI106.doc