En Medicina existen múltiples estudios donde se recogen las variaciones que se producen en las estimaciones de las dosis farmacológicas y riesgos quirúrgicos en pacientes con sobrepeso. Sin embargo en el perro y el gato existe un vacío de información. Con el presente artículo vamos a intentar evaluar algunas situaciones en las que es interesante considerar el peso del paciente.
Roberto Elices Mínguez1,2, Lola Pérez Alenza2
1Nutrición Anima y 2HCV: Consulta de Endocrinología y Obesidad de la Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid, elices@vet.ucm.es
Imágenes cedidas por los autores
“La obesidad severa restringe los movimientos y las maniobras del cuerpo… Estos pacientes están en riesgo de una muerte súbita”. El libro de las Leyes Médicas, Avicena (980-1037).
En Medicina, la Organización Mundial de la Salud considera la obesidad como la epidemia del siglo XXI de los países desarrollados. Los datos epidemiológicos en Veterinaria se mueven en la misma dirección. Los distintos estudios llevados a cabo en varios países desarrollados nos indican que aproximadamente entre el 25% y el 40% de nuestros pacientes presentan sobrepeso u obesidad, concepto que incluye aumento de peso y cambios en la composición corporal (obesidad= sobrepeso + sobremasa + sobregrasa). En Veterinaria, a diferencia de lo que sucede en Medicina con el Índice de Masa Corporal o de Quetelet, no tenemos un sistema de referencia de clasificación de los pacientes (i.e.: puntuación corporal, SHAPE, peso corporal relativo, medidas morfométricas).
Sin embargo, se establece de manera general que cuando el peso corporal es un 10-15% superior al peso óptimo fisiológico se considera sobrepeso y cuando este valor se sitúa por encima del 20% podemos hablar de obesidad.
Estas modificaciones en el peso corporal conllevan variaciones en las estimaciones sobre las dosis de los fármacos, así como en los posibles riesgos quirúrgicos.
Obesidad y fármacos
Determinar de manera correcta la dosis de un fármaco en un paciente con sobrepeso suele ser complicado. Basándonos en la experiencia, la tendencia de doblar o reducir en un 15-20% las dosis no suele ser una solución adecuada, puesto que estas prácticas no han sido evaluadas por estudios clínicos y en la gran mayoría de los casos representan un mal tratamiento. La función de un fármaco depende de las propiedades farmacocinéticas (A, D, M, E), las cuales se pueden ver modificadas por los cambios fisiológicos que tienen lugar en la obesidad. Por tanto, el conocimiento de estas propiedades de una medicación concreta nos aporta información valiosa para establecer las correcciones oportunas en los obesos.
El cálculo de la dosis de un fármaco se realiza sobre el área de superficie corporal (ASCperros = (10,1 x Peso 0,67)/100; ASCgatos= (10,4 x Peso0,67)/100), sobre todo en los tratamientos oncológicos. Sin embargo, ésta depende del peso del paciente.
Cuando el peso corporal es un 10-15% superior al peso óptimo fisiológico se considera sobrepeso y cuando este valor se sitúa por encima del 20% podemos hablar de obesidad.
El término peso, cuando hablamos de obesos y administración de fármacos, es muy extenso, y se pueden encontrar referencias al peso total o actual, ideal, magro, libre de grasa y al ajustado. A falta de estudios más concluyentes, el empleo del peso magro (se basa en la corrección del peso actual con la grasa corporal) o el ideal son los preferidos para el ajuste de dosis. En este sentido hay que recordar que el contenido medio de grasa corporal en nuestros perros y gatos es del 15-20% y del 25%, respectivamente. No obstante, desde un punto de vista práctico, sería deseable llevar un histórico del peso de nuestros pacientes para obviar estas situaciones futuras.
Obesidad y farmacocinética
Se supone que estas modificaciones en el peso producen alteraciones en la absorción de los fármacos, como consecuencia de un incremento del gasto cardiaco y de la perfusión del sistema digestivo. Sin embargo, la realidad es muy distinta: no existen diferencias en la absorción de los fármacos entre pacientes obesos y en peso óptimo.
Distribución
Donde sí podemos encontrar diferencias es en el volumen de distribución. En el sobrepeso/obesidad se produce un incremento del tejido graso del organismo, de la masa magra y del volumen circulatorio, factores que condicionarán las propiedades lipofílicas o hidrofílicas de los fármacos.
En el caso de los fármacos muy polares -solubles en agua-, como los aminoglucósidos (i.e.: gentamicina, tobramicina), digoxina, vancomicina, fluconazol o la ciclosporina, deberían ser ajustados a partir del peso óptimo del paciente. Por ejemplo, en los aminoglucósidos, si calculamos la dosis sobre el peso actual del paciente obeso, podemos sobredosificar al mismo (ya que el volumen de distribución se encuentra aumentado hasta en un 58%) y por tanto incrementar el riesgo de la nefro-ototoxicidad de este fármaco. Para evitar esta situación es recomendable utilizar el peso óptimo del paciente o bien corregir el peso actual por el factor 0,4. Otro ejemplo práctico sería el caso de las cefalosporinas, cuyo volumen de distribución se ve incrementado entre un 42-68%.
El caso contrario, con disminuciones del volumen de distribución, lo encontramos con las quinolonas (i.e. ciprofloxacina): en los pacientes obesos presentan una peor penetración del fármaco en los tejidos corporales. Por este motivo, y por tener un aumento en el aclaramiento del 9%, se recomienda utilizar dosis más altas para mejorar su distribución y conseguir una concentración mínima adecuada.
Un ejemplo de fármaco lipofílico sería el propofol, que se distribuye rápidamente por la grasa corporal. Los distintos estudios reflejan que su distribución no se ve afectada por el sobrepeso, por tanto el peso actual puede emplearse tanto en pacientes obesos como en no obesos.
Diferentes estudios han demostrado que la obesidad no solo actúa sobre el volumen de distribución, sino que existe una correlación directa entre el incremento de peso y el aumento en los niveles de las proteínas y lipoproteínas plasmáticas. Desde un punto de vista práctico estas posibles diferencias en la distribución no son significativas.
¿Cómo afecta el sobrepeso a la farmacocinética?
Desde un punto de vista de la farmacocinética, podemos concluir que:
1. La distribución se encuentra aumentada en los pacientes que tienen un exceso de grasa corporal, y este aumento se debe principalmente a las propiedades bioquímicas del fármaco.
2. La eliminación en los pacientes obesos suele estar aumentada, pero no lo hace de forma proporcional con el incremento de peso del paciente obeso. En este sentido, un medicamento administrado en un momento concreto, por ejemplo un anestésico, necesita unas consideraciones diferentes a otro que se va a prolongar en el tiempo (i.e.: antibiótico).
Metabolismo
Otro de los procesos que se observan en los pacientes obesos son cambios hepáticos como consecuencia de una infiltración grasa, y que no son detectables con las técnicas habituales de diagnóstico y que sí podrían tener influencia en la cinética de un medicamento. En el hígado tiene lugar el metabolismo de ciertos medicamentos, a través de los procesos denominados de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) y de fase II (conjugación). Diferentes estudios han demostrado que, por ejemplo, la clindamicina o el metronidazol, ven afectada –incrementada- su fase I en los pacientes obesos. Del mismo modo, la biotransformación de algunas benzodiacepinas (i.e.: lorazepam) en su fase II se ve incrementada con la obesidad, lo que podría explicar una sedación incompleta.
Eliminación
Por último, la eliminación de un fármaco se correlaciona con la tasa de aclaramiento de la creatinina (que es un reflejo de la filtración glomerular). En los pacientes obesos se ha visto que existen incrementos del 24% en este parámetro, puesto que el peso, la superficie glomerular y la perfusión del órgano están incrementados. Por ejemplo, en el caso de los aminoglucósidos, la vancomicina y las cefalosporinas, su tasa de aclaramiento se ve aumentada del 15-91%, hasta el 150% y del 14-63%, respectivamente. La doxorubicina, por el contrario tiene un aclaramiento disminuido. Por tanto, las ecuaciones de predicción habituales (i.e. Cockcroft-Gault) no son válidas puesto que la relación entre la masa muscular y el peso se ve alterada en la obesidad. Esta variabilidad ha conducido al desarrollo por algunos autores de ecuaciones de predicción del aclaramiento de la creatinina para pacientes obesos (i.e.: Salazar-Corcoran), teniendo en cuenta, entre otros factores, el peso y la talla.
Conclusiones
Como hemos visto, existen grandes diferencias en la concentración de algunos fármacos como consecuencia de la obesidad. La causa principal de estas variaciones son los cambios fisiológicos existentes que determinan, principalmente, modificaciones en la distribución y eliminación. Si no consideramos estos hechos, los pacientes obesos no recibirán una dosis correcta (por exceso o defecto) del fármaco.
Existen distintas estrategias para limitar los efectos de la obesidad sobre la concentración de un medicamento, pero el primer gran paso consiste en estimar cuál es el peso apropiado (actual, ideal, magro o ajustado) en los protocolos donde se emplee esta variable. En el caso de prescribir fármacos a dosis fija en los pacientes obesos, se suele utilizar la dosis más alta recomendada por el laboratorio para obviar las posibles variaciones comentadas, pero siempre teniendo en cuenta nuestro juicio clínico y no menospreciando la función renal y/o hepática del paciente (puesto que estos dos factores son más importantes que la propia obesidad).
Todavía son necesarios muchos estudios en Veterinaria para analizar el impacto del sobrepeso de nuestros pacientes sobre el ajuste de los fármacos. Mientras tanto, vamos a seguir luchando contra esta patología que reduce la esperanza y calidad de vida de nuestros pacientes. Sirva este artículo como una mera reflexión.
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