OSTEOTOMÍA TRIPLE DE LA TIBIA PARA TRATAMIENTO DE LA ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL

OSTEOTOMÍA TRIPLE DE LA TIBIA PARA TRATAMIENTO DE LA ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL

Por Toni Navarro (1), José Murciano (2)
(1) Veterinario del Centro Nexo–Menescal.
Profesor de Traumatología y Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario de la Facultad Veterinaria de Murcia. Miembro del comité científico del grupo de trabajo GEVO.
(2) Prof. cirugía del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad Veterinaria de Murcia.
Articulo extraído de veterinaria.org 15/12/09



La rotura del ligamento cruzado craneal en los perros es una de las causas de cojera más frecuentes y la primera causa de enfermedad articular degenerativa de la rodilla. En este trabajo se exponen las conclusiones después de intervenir 39 rodillas con la técnica de osteotomía triple tibial (OTT), que permite una recuperación más satisfactoria de los pacientes, según el autor.

En 1984, Slocum y colaboradores plantearon la osteotomía en cuña de la tibia con la finalidad de eliminar el empuje craneal de la misma [2]. En nuestro país, de las técnicas de nivelación descritas es la que más se emplea y la que nosotros hemos utilizado desde 2001 hasta septiembre de 2006. A pesar de las dificultades de la técnica los resultados son satisfactorios en la mayoría de los casos.

Slocum perfeccionó la técnica en 1993 con un corte circular, respetando la cresta tibial y utilizando una osteosíntesis con placa especial que disminuyó las complicaciones al mínimo [3]. Aunque hoy en día es una de las técnicas más empleadas en el mundo por los buenos resultados clínicos que ofrece, existen varias incógnitas sin resolver como, la necesidad de realizar una liberación del menisco medial o no, o el hecho de que la enfermedad degenerativa articular no se detiene en muchos casos. Como otras técnicas no está exenta de complicaciones como infecciones, inflamaciones del tendón rotuliano, fractura del tubérculo tibial, fracaso de la placa o aflojamiento de los tornillos, colocación de tornillos intraarticulares. Para realizar esta técnica se requiere de instrumental especial y es un procedimiento técnicamente exigente que precisa un aprendizaje relativamente largo y un cirujano experimentado [1].
En 2002, Tepic y colaboradores vieron que el empuje craneal de la tibia se neutralizaba cuando el ligamento rotuliano se mantenía perpendicular a la meseta tibial [4]. Esto es lo que se logra con la nivelación de la meseta de Slocum pero Montavon y colaboradores publicaron en 2002 la técnica avance de la tuberosidad tibial, cuyo fin es el de colocar un implante específico de titanio en la cresta tibial y que también consigue el mismo objetivo pero por otro camino [5].
Esta última técnica tiene como dificultades la necesidad de usar implantes específicos costosos y complicaciones como la avulsión parcial de la cresta tibial [6]. En ambas técnicas la progresión de la enfermedad degenerativa articular es evidente mediante radiología según varios artículos.


Bruce y colaboradores presentaron un trabajo [7, 8] sobre 64 casos intervenidos desde 2002 a 2004 donde mostraban una nueva técnica que incluye una leve nivelación de la meseta tibial que, a su vez, produce un avance del ligamento rotuliano. Como resultado éste se queda perpendicular respecto a la meseta tibial. En los resultados relatan un porcentaje de éxito muy alto, con un 11% de complicaciones y la nula progresión de osteoartrosis en el plazo de dos años. Los pesos van desde los 17,5 kg a los 84,5 kg. En 2006, Tabar J.J. presentó las primeras intervenciones con buenos resultados [9].
En este trabajo se exponen las conclusiones después de que el autor interviniera 39 rodillas con esta última técnica, llamada osteotomía triple tibial (OTT), que mediante una pequeña reducción del ángulo de la meseta tibial produce un avance en la cresta tibial, de tal manera que el ligamento rotuliano queda perpendicular a la meseta tibial. Se concluye que la técnica permite una recuperación más rápida de los pacientes y una menor tasa de complicaciones que la técnica de nivelación en cuña. Además, es una técnica que no necesita de material específico para realizarla, aunque los resultados a largo plazo no han sido estudiados todavía.
Resultados
La cirugía se realiza en 33 perros (39 rodillas, tres bilateral) de edades comprendidas entre el año y los 8 años. Los pesos van desde los 16 kg (Shar Pei) a los 90 kg (San Bernardo). Se presenta una variedad de razas entre las que las más comunes son el Boxer y el Rottweiler. En dos de ellos ya se había realizado en la otra rodilla la técnica de nivelación de la meseta tibial en cuña. La rotura completa se había producido en la mayoría de los casos, aunque en nueve casos (23%) sólo había rotura parcial, tres de ellos de raza Boxer. Se detectaron 15 casos (38,4%) en los que existía daño meniscal; en todos ellos era el menisco medial el afectado. En estas situaciones se realizó meniscectomía parcial.
En cuanto a complicaciones, hubo cinco casos de avulsión de la cresta tibial intraoperatoriamente, que se resolvieron con una banda de tensión. Uno de ellos fue reintervenido nuevamente por la misma complicación dos semanas después de la primera, a pesar de llevar una banda de tensión, y se necesitó un refuerzo de la misma. En los primeros casos intervenidos hubo dos en los que se produjo una avulsión de la cresta tibial a las dos semanas aproximadamente de la cirugía, y se realizó una reintervención para aplicar una banda de tensión y reducir la avulsión. En un caso fue necesaria la retirada de la placa seis meses más tarde por granuloma por lamido en la herida quirúrgica y sospecha de infección latente, y el problema se solucionó. No hubo casos de daño de arteria poplítea, seromas, infecciones a corto plazo, tendinitis del ligamento rotuliano, fracaso de la placa u otras complicaciones menores descritas en otros procedimientos similares.
Los pacientes que no tuvieron complicaciones posquirúrgicas (92,4%) que requirieran reintervención presentaron una mejoría en la cojera a las 48 horas de la intervención y un completo uso de la extremidad a las tres semanas, y en la mayoría de los casos la recuperación clínica fue completa en el momento de realizar la radiografía de control. Ésta mostró la unión ósea en todos los casos y no se observó progresión de los signos de osteoartritis, aunque el tiempo transcurrido es corto para evaluar este parámetro. El grado de satisfacción de los propietarios fue muy alto, y se constató que los que habían sido intervenidos por la técnica de la nivelación en cuña de la otra extremidad (dos casos) tuvieron una recuperación más rápida con la nueva técnica.
Discusión
La técnica de la osteotomía triple tibial está basada en el concepto biomecánico de Tepic y otros autores [4] y el procedimiento técnico en las instrucciones de Bruce y colaboradores [8]. La finalidad es conseguir que el ángulo de la meseta tibial quede perpendicular al ligamento rotuliano. Sin embargo, muy pocas veces se consigue el ángulo de 90° exacto, sin que ello suponga un problema clínico en la evolución. La posición radiológica para la medida no siempre puede ser la misma y hay variaciones del ángulo de corrección según el grado de extensión de la rodilla. No es necesario que estas radiografías incluyan el tarso, lo cual permite centrar el haz de rayos mejor en la rodilla y obtener mejores imágenes, sobre todo en perros de raza gigante. En cuanto a la técnica, no hemos realizado liberación sistemática del ligamento menisco-tibial como otros autores. Consideramos importante la correcta posición del orificio piloto para el corte con sierra oscilante de la cresta tibial. Su posición lo más caudal posible, siempre y cuando quede espacio para la placa, ofrece mayor protección a la inserción distal de la cresta tibial y, por lo tanto, ayuda a disminuir la incidencia de avulsiones de la misma. Las pinzas de Kern deben sujetarse en una zona distal a la osteotomía en cuña pero en suficiente cantidad de hueso de cresta tibial para evitar su rotura. En perros de peso entre 15 kg y 20 kg, la osteotomía de la cuña es más dificultosa, así como la colocación del implante (placa cobra 3,5). Por ello consideramos que en perros de pesos inferiores a 15 kg serían preferibles otras técnicas.


Aunque es posible usar otras placas para estabilizar la osteotomía en cuña, en nuestros casos mayoritariamente hemos usado un modelo (cobra) en una amplia variación de pesos ya que la zona de la osteotomía es muy estable por respetar la cortical caudal, tratarse de una cuña muy pequeña y ser un fragmento no sujeto a la tracción del ligamento rotuliano. No es posible realizar un estudio de la evolución de la osteoartrosis pero clínicamente todos los casos, incluidas las complicaciones, se han resuelto satisfactoriamente y en plazos de tiempo menores que con otras técnicas usadas por el autor, como la nivelación de la meseta tibial en cuña. En los casos en los que se ha podido continuar la evolución no ha habido evidencias de aumento de signos radiológicos de osteoartritis secundaria.
Conclusión
La nueva técnica para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado craneal en perros llamada osteotomía triple tibial ha mostrado unos buenos resultados clínicos en los primeros 39 casos intervenidos, y las complicaciones encontradas han sido mínimas y de sencilla resolución. No se precisa material especializado para realizarla.
No obstante, faltan estudios a largo plazo para determinar en cuanto progresa la enfermedad degenerativa articular.

Bibliografía
1. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE, Rotura de ligamento cruzado craneal. En: Ortopedia y Reparación de Fracturas en Pequeños Animales. 4ª Ed. Buenos Aires: Inter-Médica, 2007, 593-514.
2. Slocum B, Devine TD. Craneal tibial wedge osteotomy: a technique for eliminating cranial tibial thrust in cruciate ligament repair. J Am Vet Med Assoc 1984; 184: 564-569.
3. Slocum B, Devine TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1993; 23:777-795.
4. Tepic S, Damur D, Montavon PM. Biomechanics of the Stifle. En: ESVOT–VOS: 1st World Veterinary Orthopaedic Congress, Munich, Germany, 2002.
5. Montavon Pm, Damur DM, Tepic S. Advancement of the tibial Tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. En: ESVOT–VOS: 1 st World Vet. Orthopaedic Congress, Munich, 2002.
6. Vezzoni A. Comparación clínica de la TPLO y TTA. SEVC–AVEPA: 42 congreso nacional, Barcelona, 2007.
7. Bruce WJ, Rose A, Tuke J et al. Evaluation of the Triple Tibial Osteotomy (TTO): A new technique for the management of the canine cruciate–deficient stifle. En: ESVOT: congress, Munich, Germany, 2006.
8. Bruce WJ, Rose A, Tuke J et al. Evaluation of the Triple Tibial Osteotomy (TTO): A new technique for the management of the canine cruciate–deficient stifle. Vet Comp Orthop Traumatol, 2007;20:159-168.
9. Tabar JJ. Casos clínicos. En: Congreso Gevo, Laguardia, La Rioja, 2006.